Zapytanie o udzielenie informacji o osobie

Oglądaj, słuchaj, ćwicz - zdobywaj nowe umiejętności online
 
  

 


                                                                                 

MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI

            Nazwa i adres podmiotu kierującego zapytanie              KRAJOWY REJESTR KARNY                                    Data wpływu

                oraz   numer urządzenia służącego

 do automatycznego odbioru informacji                          

    
   
  
 

 

 


Data wystawienia ………………………………….                                                                                                                                                                                                                

                                                                                                                                           znak opłaty               

 

ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE *

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer PESEL

  1. Nazwisko  rodowe ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
  2. Nazwisko ( w tym przybrane ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………
  3. Imiona ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
  4. Imię ojca  …………………………………………………..  5.  Imię  matki ……………………………………………………………………………………….
  5. Data urodzenia   ………………………………………….  7.  Nazwisko rodowe matki …………………………………………………………………….
  6. Miejsce urodzenia ……………………………………….  9.  Obywatelstwo …………………………………………………………………………………..
  7. Miejsce zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
  8. Wskazanie postępowania, o którym mowa w art. 6 pkt 4-6 i 8-10 ustawy z dnia 24 maja 2000 r.  o Krajowym Rejestrze Karnym                             (Dz.U. Nr 50, poz. 580), w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie …………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie:


1.  Kartoteka Karna                                                         

2.  Kartoteka  Nieletnich


3.  Kartoteka  Osób Pozbawionych Wolności  oraz Poszukiwanych Listem Gończym**) .

  1. Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji  o osobie …………………………………………………………………………………….

 

 

             ………………………………………..

      (podpis osoby uprawnionej)                                           

 

 

  *)  Dane osobowe należy podać wyłącznie na podstawie dokumentów  potwierdzających tożsamość.

 **) W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.

Leave a Reply