……………………………………………
miejscowość i data
……………………………………………………….
Imię i nazwisko
………………………………………………………..
Miejsce zamieszkania (ulica, nr domu, nr lokalu)
………………………………………………………..
Kod pocztowy / miejscowość
………………………………………………………..
PESEL
………………………………………………………..
NIP
………………………………………………………..
Seria i numer dowodu osobistego lub paszportu
Zakład Ubezpieczeń
Społecznych
Oddział / Inspektorat
w …………………….
WNIOSEK
Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego zgłoszenie do ubezpieczeń
społecznych z tytułu zatrudnienia w ……………………………………………………………………………………
(nazwa pracodawcy)
NIP ………………………………………………….
REGON …………………………………………….
Zaświadczenie będzie przedłożone w urzędzie gminy (miasta), w celu uzyskania
dodatku…………………………………………………………………………………………………………………
*) Zaświadczenie proszę przekazać na adres : ……………………………………………………………………
(podać adres, jeżeli jest inny ni. w nagłówku pisma)
…………………………………
podpis
Zobacz również:
ZOBACZ TUTAJ:
ZAPYTANIE O WARUNKI UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE WZÓR Oświadczenie dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych Wniosek o układ ratalny Wniosek o umorzenie należności likwidowanego funduszu Wniosek o wyjaśnienie przyczyn nieprzekazywania składek do OFE Odwołanie od decyzji ZUS Powiadomienie zakładu ubezpieczeń o wyrejestrowaniu pojazdu Pełnomocnictwo ogólne Wniosek o wydanie zezwolenia na nabycie nieruchomości Odwołanie od decyzji 1 instancji
