Zawiadomienie o utworzeniu komitetu wyborczego organizacji społecznej lub stowarzyszenia

……………………………………………………., dnia  ……………………………………20….. r.

                                                                                                          (miejscowość)

 

Komisarz Wyborczy

 

w …………………………………….

 

ZAWIADOMIENIE

o utworzeniu komitetu wyborczego stowarzyszenia lub innej organizacji społecznej

i zamiarze zgłoszenia kandydatów na radnych^*), kandydata na wójta^*), burmistrza^*), prezydenta miasta^*)

 

Nazwa stowarzyszenia lub innej organizacji społecznej

 

Nazwa organu stowarzyszenia lub innej organizacji społecznej upoważnionego do reprezentowania stowarzyszenia lub innej organizacji na zewnątrz

 

zawiadamia, że w dniu ………- ……….-  20…….r.  w celu samodzielnego zgłoszenia:

– kandydatów na radnych w wyborach nowej rady^*),  uzupełniających^*),  przedterminowych^*), do

Rady Gminy^*), Rady Powiatu^*), Sejmiku Województwa ^*)   ………………………………………,

                                                                                                                                                                                                                                     ^{(nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)}

– kandydata w wyborach przedterminowych Wójta^*), Burmistrza^*), Prezydenta Miasta^*)…………………..,

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 ^{(nazwa gminy, miasta)}

zarządzonych na dzień ………- ……….-  20…….r.,   został utworzony Komitet Wyborczy:

Nazwa komitetu
Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego organizacji zawiera wyrazy “komitet wyborczy” oraz nazwę organizacji. Nazwa komitetu wyborczego organizacji może zawierać również skrót nazwy tej organizacji
Skrót nazwy komitetu

Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 40 znaków drukarskich, wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego organizacji może zawierać wyrazy “komitet wyborczy” albo skrót “KW” i zawiera nazwę organizacji lub skrót jej nazwy. Skrót nazwy komitetu wyborczego może składać się z co najwyżej 40 znaków drukarskich, wliczając spacje.

Adres siedziby komitetu wyborczego:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

–

Numer telefonu

Numer faksu

Adres e-mail

 

Stowarzyszenie/organizacja jest zarejestrowane(a) pod numerem ewidencyjnym
w rejestrze stowarzyszeń/organizacji prowadzonym przez:

 

Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego powołano:

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Numer ewidencyjny PESEL

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

–

Numer telefonu

Numer faksu

Adres e-mail

 

 

 

Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego powołano:

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Numer ewidencyjny PESEL

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

–

Numer telefonu

Numer faksu

Adres e-mail

 

 

 

 

Do zawiadomienia dołączono niżej wymienione załączniki:

	oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa,
	oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej,
	uwierzytelniony odpis z właściwego rejestru stowarzyszeń/organizacji społecznych,
	wyciąg ze statutu stowarzyszenia/organizacji społecznej wskazujący, który organ jest upoważniony do jej reprezentowania na zewnątrz.

Podpis(y) osoby/osób upoważnionej(ych) do podpisywania

dokumentów w imieniu organu stowarzyszenia/organizacji

L.p.	Imię – imiona	Nazwisko	Funkcja	Podpis
1.
2.
3.
….
….

 

 

^*) niepotrzebne skreślić lub pominąć