
……………………………………………………., dnia ……………………………………20….. r.
(miejscowość)
Komisarz Wyborczy
w …………………………………….
ZAWIADOMIENIE
o utworzeniu komitetu wyborczego stowarzyszenia lub innej organizacji społecznej
i zamiarze zgłoszenia kandydatów na radnych*), kandydata na wójta*), burmistrza*), prezydenta miasta*)
Nazwa stowarzyszenia lub innej organizacji społecznej |
|
Nazwa organu stowarzyszenia lub innej organizacji społecznej upoważnionego do reprezentowania stowarzyszenia lub innej organizacji na zewnątrz |
zawiadamia, że w dniu ………- ……….- 20…….r. w celu samodzielnego zgłoszenia:
– kandydatów na radnych w wyborach nowej rady*), uzupełniających*), przedterminowych*), do
Rady Gminy*), Rady Powiatu*), Sejmiku Województwa *) ………………………………………,
(nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)
– kandydata w wyborach przedterminowych Wójta*), Burmistrza*), Prezydenta Miasta*)…………………..,
(nazwa gminy, miasta)
zarządzonych na dzień ………- ……….- 20…….r., został utworzony Komitet Wyborczy:
Nazwa komitetu
|
|
Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego organizacji zawiera wyrazy „komitet wyborczy” oraz nazwę organizacji. Nazwa komitetu wyborczego organizacji może zawierać również skrót nazwy tej organizacji | |
Skrót nazwy komitetu |
|
Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 40 znaków drukarskich, wliczając spacje. Skrót nazwy komitetu wyborczego organizacji może zawierać wyrazy „komitet wyborczy” albo skrót „KW” i zawiera nazwę organizacji lub skrót jej nazwy. Skrót nazwy komitetu wyborczego może składać się z co najwyżej 40 znaków drukarskich, wliczając spacje.
Adres siedziby komitetu wyborczego:
Województwo
| Powiat | Gmina | |||||||||||||||||||||||||||||||
Miejscowość
| Ulica | Nr domu
| Nr lokalu | ||||||||||||||||||||||||||||||
Poczta
| Kod pocztowy | – | |||||||||||||||||||||||||||||||
Numer telefonu
| Numer faksu | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres e-mail | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Stowarzyszenie/organizacja jest zarejestrowane(a) pod numerem ewidencyjnym | |
w rejestrze stowarzyszeń/organizacji prowadzonym przez:
|
Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego powołano:
Imię
| Drugie imię | Nazwisko | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Numer ewidencyjny PESEL
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres zamieszkania: | Województwo
| Powiat | Gmina | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Miejscowość
| Ulica | Nr domu
| Nr lokalu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Poczta
| Kod pocztowy | – | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Numer telefonu
| Numer faksu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres e-mail | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego powołano:
Imię
| Drugie imię | Nazwisko | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Numer ewidencyjny PESEL
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres zamieszkania: | Województwo
| Powiat | Gmina | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Miejscowość
| Ulica | Nr domu
| Nr lokalu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Poczta
| Kod pocztowy | – | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Numer telefonu
| Numer faksu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres e-mail | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Do zawiadomienia dołączono niżej wymienione załączniki:
| oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa, | |
| oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej, | |
| uwierzytelniony odpis z właściwego rejestru stowarzyszeń/organizacji społecznych, | |
| wyciąg ze statutu stowarzyszenia/organizacji społecznej wskazujący, który organ jest upoważniony do jej reprezentowania na zewnątrz. | |
Podpis(y) osoby/osób upoważnionej(ych) do podpisywania
dokumentów w imieniu organu stowarzyszenia/organizacji
L.p. | Imię – imiona | Nazwisko | Funkcja | Podpis |
1.
| ||||
2.
| ||||
3.
| ||||
….
| ||||
….
|
*) niepotrzebne skreślić lub pominąć
