
………………………………., dnia …… – …… – 20….. r.
Imię
| Drugie imię | Nazwisko | ||||||||||||||||||||||||
Numer ewidencyjny PESEL
| ||||||||||||||||||||||||||
Adres zamieszkania: | Województwo
| Powiat | Gmina | |||||||||||||||||||||||
Miejscowość
| Ulica | Nr domu
| Nr lokalu | |||||||||||||||||||||||
Poczta
| Kod pocztowy | – | ||||||||||||||||||||||||
Komisarz Wyborczy
w ………………………….
ZAWIADOMIENIE
Jako Pełnomocnik Wyborczy Komitetu Wyborczego Wyborców zawiadamiam, że w dniu ……. – ……. – 20…..r., w celu zgłoszenia:
– kandydatów w wyborach nowej rady*), uzupełniających*), przedterminowych*), do Rady Gminy*),
Rady Powiatu*) Sejmiku Województwa *) ……………………………………………………………………,
( nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)
– kandydata w wyborach przedterminowych Wójta*), Burmistrza*), Prezydenta Miasta*) …………………………..,
(nazwa gminy, miasta)
zarządzonych na dzień ………- ……….- 20…….r., utworzony został Komitet Wyborczy Wyborców:
Nazwa komitetu |
|
Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego wyborców oprócz wyrazów „komitet wyborczy wyborców” powinna zawierać określenie odróżniające od innych komitetów | |
Skrót nazwy komitetu |
|
Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 40 znaków drukarskich, wliczając spacje Skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców może zawierać wyrazy „komitet wyborczy wyborców” albo skrót „KWW” i zawiera określenie zawarte w nazwie komitetu wyborczego lub jego skrót, odróżniające od nazw i skrótów nazw innych komitetów. Skrót nazwy komitetu wyborczego może składać się z co najwyżej 40 znaków drukarskich, wliczając spacje.
Adres siedziby komitetu wyborczego:
Województwo
| Powiat | Gmina | |||||||||||||||||||||||||||||||
Miejscowość
| Ulica | Nr domu
| Nr lokalu | ||||||||||||||||||||||||||||||
Poczta
| Kod pocztowy | – | |||||||||||||||||||||||||||||||
Numer telefonu
| Numer faksu | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres e-mail | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego powołano:
Imię
| Drugie imię | Nazwisko | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Numer ewidencyjny PESEL
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres zamieszkania: | Województwo
| Powiat | Gmina | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Miejscowość
| Ulica | Nr domu
| Nr lokalu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Poczta
| Kod pocztowy | – | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Numer telefonu
| Numer faksu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres e-mail | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego powołano:
Imię
| Drugie imię | Nazwisko | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Numer ewidencyjny PESEL
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres zamieszkania: | Województwo
| Powiat | Gmina | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Miejscowość
| Ulica | Nr domu
| Nr lokalu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Poczta
| Kod pocztowy | – | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Numer telefonu
| Numer faksu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres e-mail | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
UWAGA ! Komitet wyborczy wyborców, który zamierza zgłosić kandydatów na radnych, kandydata na wójta, burmistrza w gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców, nie powołuje pełnomocnika finansowego.
Do zawiadomienia dołączam niżej wymienione załączniki **):
| oświadczenie o utworzeniu Komitetu Wyborczego, | |
| oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa, a w przypadku komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłaszać kandydatów w gminie do 20 tys. mieszkańców – oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu funkcji pełnomocnika finansowego oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej, | |
| oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz o spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej, (nie dotyczy komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłaszać kandydatów na radnych lub kandydata na wójta, burmistrza w gminie do 20 tys. mieszkańców) | |
| oświadczenia osób wchodzących w skład komitetu wyborczego o zapoznaniu się z treścią przepisu art. 64k Ordynacji wyborczej, | |
……………………………………………..
(podpis)
*) niepotrzebne skreślić lub pominąć
**) zaznaczyć właściwe
