………………………………., dnia …… – …… – 20….. r.

 

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Numer ewidencyjny PESEL

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

–

 

Komisarz Wyborczy

 

w ………………………….

ZAWIADOMIENIE

Jako Pełnomocnik Wyborczy Komitetu Wyborczego Wyborców zawiadamiam, że w dniu ……. – ……. – 20…..r.,  w   celu   zgłoszenia:

 

– kandydatów w wyborach  nowej  rady^*),  uzupełniających^*), przedterminowych^*), do Rady Gminy^*),

Rady Powiatu^*) Sejmiku Województwa ^*) ……………………………………………………………………,                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                                                                                       ^{( nazwa rady gminy, miasta, powiatu lub sejmiku województwa)}

– kandydata w wyborach przedterminowych Wójta^*), Burmistrza^*), Prezydenta Miasta^*) …………………………..,

                                                                          ^{(nazwa gminy, miasta)}

zarządzonych na dzień ………- ……….-  20…….r.,   utworzony został Komitet Wyborczy Wyborców:

Nazwa komitetu
Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego wyborców oprócz wyrazów “komitet wyborczy wyborców” powinna zawierać określenie odróżniające od innych komitetów
Skrót nazwy komitetu

Uwaga! Podanie skrótu nazwy jest obowiązkowe. Skrót nazwy komitetu wyborczego może być taki sam jak nazwa tego komitetu pod warunkiem, że nazwa komitetu składa się z nie więcej niż 40 znaków drukarskich, wliczając spacje Skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców może zawierać wyrazy „komitet wyborczy wyborców” albo skrót „KWW” i zawiera określenie zawarte w nazwie komitetu wyborczego lub jego skrót, odróżniające od nazw i skrótów nazw innych komitetów. Skrót nazwy komitetu wyborczego może składać się z co najwyżej 40 znaków drukarskich, wliczając spacje.

Adres siedziby komitetu wyborczego:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

–

Numer telefonu

Numer faksu

Adres e-mail

 

Na pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego powołano:

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Numer ewidencyjny PESEL

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

–

Numer telefonu

Numer faksu

Adres e-mail

 

 

Na pełnomocnika finansowego Komitetu Wyborczego powołano:

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Numer ewidencyjny PESEL

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Poczta

Kod pocztowy

–

Numer telefonu

Numer faksu

Adres e-mail

UWAGA ! Komitet wyborczy wyborców, który zamierza zgłosić kandydatów na radnych, kandydata na wójta, burmistrza w  gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców, nie powołuje pełnomocnika finansowego.

 

 

 

 

 

Do zawiadomienia dołączam niżej wymienione załączniki ^**):

 

	oświadczenie o utworzeniu Komitetu Wyborczego,
	oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa, a w przypadku komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłaszać kandydatów w gminie do 20 tys. mieszkańców – oświadczenie pełnomocnika wyborczego o przyjęciu funkcji pełnomocnika finansowego oraz spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej,
	oświadczenie pełnomocnika finansowego o przyjęciu pełnomocnictwa oraz o spełnieniu warunków, o których mowa w art. 82a ust. 2 i 3 Ordynacji wyborczej, (nie dotyczy komitetu wyborczego wyborców, który zamierza zgłaszać kandydatów na radnych lub kandydata na wójta, burmistrza w gminie do 20 tys. mieszkańców)
	oświadczenia osób wchodzących w skład komitetu wyborczego o zapoznaniu się z treścią przepisu art. 64k Ordynacji wyborczej,

                                                                                ……………………………………………..

                                                                              ^(podpis)

 

 

*)    niepotrzebne skreślić lub pominąć

**)  zaznaczyć właściwe