Zawiadomienie o wypadku przy pracy

Oglądaj, słuchaj, ćwicz - zdobywaj nowe umiejętności online

 

Zawiadomienie o kwalifikowanym wypadku przy pracy

 

 

 

 

…………………………………………………                                                          …………………………….. dnia ………………….. r.

                    (oznaczenie pracodawcy)  

 

 

 

 

1) Prokuratura Rejonowa w ……………………………………………………………

2) Państwowa Inspekcja Pracy

Okręgowy Inspektorat w ……………………………………………………………….

 

Zawiadamiam, że w ………………………………………………………………………………………………………………………………….
 dnia ………………………………… r. o godzinie …………………………… 

miał miejsce wypadek przy pracy o charakterze: śmiertelny/ciężki/zbiorowy *).

Zdarzenie zostało zgłoszone: osobiście, telefonicznie (w inny sposób) ……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………. w dniu ………………………………………………………..

 

Opis wypadku:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

 W wyniku powyższego zdarzenia poszkodowani zostali:

(Należy podać imię i nazwisko pracownika, stanowisko pracy, datę urodzenia, miejsce zamieszkania, staż pracy w tym zawodzie wykonywanym w chwili wypadku, datę ostatniego przeszkolenia w zakresie bhp).

1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

Informuję ponadto, że w dniu …………………………….. powołano zespół powypadkowy w następującym składzie:

(Należy podać imię i nazwisko, stanowisko służbowe).

1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Zespół zabezpieczył następujące dowody:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Świadkami wypadku są:

  

1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

 

                                                                                                                                                                    ……………………………………………….

                                                                                                                                                                                 (podpis pracodawcy)

 



*) niepotrzebne skreślić

Leave a Reply