
……………………………………………………………. …………………………………, dnia …………………….. r.
(imię i nazwisko poszkodowanego)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
(oznaczenie pracodawcy lub innego zobowiązanego podmiotu
art. 5 ust. 1 ustawy – Dz.U. 02.236.1992)
Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem
Informuję, że w dniu……………..r. uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących
okolicznościach:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)
W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
(scharakteryzować następstwa wypadku – rodzaj uszkodzeń organizmu)
Świadkami powyższego wypadku są:
1………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
2………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1. …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………..
…………………………………..
(podpis poszkodowanego)
