……………………………………………………………. …………………………………, dnia …………………….. r. (imię i nazwisko poszkodowanego) ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… (oznaczenie pracodawcy lub innego zobowiązanego podmiotu art. 5 ust. 1 ustawy – Dz.U. 02.236.1992)
Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem
Informuję, że w dniu……………..r. uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących okolicznościach: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)
W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… (scharakteryzować następstwa wypadku – rodzaj uszkodzeń organizmu)
Świadkami powyższego wypadku są: 1……………………………………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko) 2……………………………………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne: 1. ………………………………………………………………….. 2. ………………………………………………………………….. ………………………………….. (podpis poszkodowanego)
KOMENTARZE