Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika

Oglądaj, słuchaj, ćwicz - zdobywaj nowe umiejętności online

…………………………………………………………….. ………………………….,                                                                      dnia ……………… r.

(imię i nazwisko poszkodowanego)

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
(oznaczenie pracodawcy lub innej osoby działającej w imieniu
pracodawcy)

 

Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika

Informuję, że w dniu………………. r. uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących
okolicznościach:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)

W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący
sposób:……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(scharakteryzować następstwa wypadku – rodzaj uszkodzeń organizmu)

Świadkami powyższego wypadku są:
1………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
2………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)

Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………

…………………………………..
(podpis poszkodowanego)

Wejdź, zarejestruj się, korzystaj. Ciebie to nic nie kosztuje, a Fundacja CIS otrzyma pieniądze!
Pomaganie jest łatwe!
Ustaw Fundację CIS jako odbiorcę Twojej pomocy! Nic nie tracisz, za to pomagasz!
KLIKNIJ W BANER I POMAGAJ!
   

Leave a Reply