Zgłoszenie wypadku w drodze do pracy (z pracy)

Oglądaj, słuchaj, ćwicz - zdobywaj nowe umiejętności online

………………………………………………………………………….. …………………………, dnia …………. r.
(imię i nazwisko oraz adres zamieszkania poszkodowanego)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(oznaczenie pracodawcy lub innej osoby działającej w imieniu pracodawcy)

Zgłoszenie wypadku w drodze do pracy (z pracy)

Informuję, że w dniu ………………….. r. uległem wypadkowi w drodze do pracy (z pracy), który nastąpił w
następujących okolicznościach:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)
W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(scharakteryzować następstwa wypadku – rodzaj uszkodzeń organizmu)
Świadkami powyższego wypadku są:
1. ………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
2. ……………………………………………………………………..
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
……………………………………..
(podpis poszkodowanego)

Wejdź, zarejestruj się, korzystaj. Ciebie to nic nie kosztuje, a Fundacja CIS otrzyma pieniądze!
Pomaganie jest łatwe!
Ustaw Fundację CIS jako odbiorcę Twojej pomocy! Nic nie tracisz, za to pomagasz!
KLIKNIJ W BANER I POMAGAJ!
   

Leave a Reply