Zgłoszenie wypadku w drodze do pracy (z pracy)

………………………………………………………………………….. …………………………, dnia …………. r.
(imię i nazwisko oraz adres zamieszkania poszkodowanego)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(oznaczenie pracodawcy lub innej osoby działającej w imieniu pracodawcy)

Zgłoszenie wypadku w drodze do pracy (z pracy)

Informuję, że w dniu ………………….. r. uległem wypadkowi w drodze do pracy (z pracy), który nastąpił w
następujących okolicznościach:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)
W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(scharakteryzować następstwa wypadku – rodzaj uszkodzeń organizmu)
Świadkami powyższego wypadku są:
1. ………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
2. ……………………………………………………………………..
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
……………………………………..
(podpis poszkodowanego)

KOMENTARZE

Leave a Reply

Skip to content
%d bloggers like this:
Przeczytaj inne:
EKONOMIA W JEDNEJ LEKCJI Promocja

EKONOMIA W JEDNEJ LEKCJI Promocja

Zamknij