
|
| …………………………… , | dnia………………………. roku |
|
| (miejscowość) | (data) |
|
|
|
|
Oświadczenie
W związku ze złożeniem przez ……………………..…………………………..……….. wniosku do Sądu
(imię i nazwisko skazanego/ej*)
Penitencjarnego o udzielenie zezwolenia na odbywanie przez niego kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego,
oświadczam(y)*, że
– zamieszkuję(my)* wspólnie w ………………………………….., przy ul. ……….………………………………………,
(miejscowość) (ulica, numer domu i lokalu)
i wyrażam(y)* zgodę na:
– pozostawanie przez ……………………………………………………… , w w/w miejscu, wskazanym przez (imię i nazwisko skazanego/ej*)
Sąd Penitencjarny, w wyznaczonym czasie;
– przeprowadzanie przez upoważniony podmiot dozorujący czynności kontrolnych w miejscu naszego pobytu, polegających na sprawdzeniu prawidłowości funkcjonowania elektronicznego urządzenia rejestrującego oraz nadajnika.
…………………………………………………..…..………………… |
(czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko) |
…………………………………………………..…..………………… |
(czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko) |
…………………………………………………..…..………………… |
(czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko) |
…………………………………………………..…..………………… |
(czytelny podpis osoby pełnoletniej – imię i nazwisko) |
