………………………………………………………………….……. …, dnia……………………..
Imię i nazwisko
………………………………………………………………..………
Ulica, numer domu
…………………………………………………..……………………
Kod i miejscowość
Sąd Okręgowy w …
Wydział…………………….
…
Sygn. akt………………
Wniosek o zwrot kosztów podróży
Proszę o zwrot kosztów podróży w związku ze stawiennictwem na wezwanie Sądu w charakterze świadka w dniu…………………… w sprawie sygn. akt …………………
Odległość z miejsca zamieszkania do Sądu w … w jedną stronę wynosi ……………… km.
Oświadczam, że przyjechałam/przyjechałem:
- samochodem marki……………………… o pojemności silnika ……………cm3. Zużyłam/zużyłem ………… litrów paliwa za kwotę ……………………,
- autobusem / koleją, cena biletu w jedną stronę wynosi ……………………
Z domu wyjechałam/wyjechałem o godz. ……………., powrócę do miejsca zamieszkania około godz. …………….
NUMER KONTA………………………………………………………………………
……………………………………..
podpis
Zobacz również:
ZOBACZ TUTAJ:
OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ WZÓR Formularz zamówienia prenumeraty dziennika urzędowego M4 Deklaracja wekslowa Umowa przewłaszczenia Wniosek o zaświadczenie o stanie zobowiązań zbywcy przedsiębiorstwa Wniosek o wyjaśnienie przyczyn nieprzekazywania składek do OFE Prośba o wpis warunkowy na semestr z przedmiotu oraz o zgodę na III termin egzaminu z tego przedmiotu Propozycja zawarcia porozumienia w sprawie potrącenia długów Wniosek o wypłatę niezrealizowanych świadczeń po osobie uprawnionej do zasiłków z tytułu choroby, macierzyństwa lub zasiłku pogrzebowego ZAS-59 Wniosek dla wdowy (wdowca) emeryta i rencisty pozostałych po kombatancie
