Zwrot kosztów podróży

Oglądaj, słuchaj, ćwicz - zdobywaj nowe umiejętności online

………………………………………………………………….…….                                                                 …, dnia……………………..

Imię i nazwisko

 

………………………………………………………………..………

Ulica, numer domu

 

…………………………………………………..……………………

Kod i miejscowość

 

                                                           Sąd Okręgowy w …

                                                           Wydział…………………….

                                                           …

Sygn. akt………………

 

Wniosek o zwrot kosztów podróży

 

Proszę o zwrot kosztów podróży w związku ze stawiennictwem na wezwanie Sądu w charakterze świadka w dniu…………………… w sprawie sygn. akt …………………

Odległość z miejsca zamieszkania do Sądu w … w jedną stronę wynosi ……………… km.

Oświadczam, że przyjechałam/przyjechałem:

  1. samochodem marki……………………… o pojemności silnika ……………cm3. Zużyłam/zużyłem ………… litrów paliwa za kwotę ……………………,
    1. autobusem / koleją,  cena  biletu  w  jedną  stronę  wynosi ……………………

Z domu wyjechałam/wyjechałem o godz. ……………., powrócę do miejsca zamieszkania około godz. …………….

NUMER KONTA………………………………………………………………………

 

                                                                          ……………………………………..

                                                                           podpis

 

Leave a Reply